うえのクリニック

四日市市の内科,小児科,胃腸科,循環器科 うえのクリニック

〒510-8001 三重県四日市市天カ須賀四丁目6-8
TEL 059-361-7755

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初診の方へ

初めて診察を受けられる方へ

初めて診察を受けられる方は、「問診票」に記入の上、健康保険証と共に受付窓口にお出しください。受診される場合は、健康保険証を必ずご持参ください。
乳児医療、障害医療等公費にて受信される方は、健康保険証と併せて提出してください。
ご来院の際には、初診申込書をダウンロードし、ご記入の上お持ちください。

問診票のダウンロードはこちら>>

※PDF形式の文書をご覧いただくには、Adobe® Reader® プラグイン(無料)が必要です。お持ちでない方はこちらから入手できます。

 

インフルエンザ予防接種を受けられる方へ

インフルエンザ予防接種の申し込みはお電話にてお願いします。
お申込みいただいた方は、「インフルエンザ予防接種予診票」に記入の上、受付窓口にお出しください。

インフルエンザ予防接種予診票のダウンロードはこちら>>

※PDF形式の文書をご覧いただくには、Adobe® Reader® プラグイン(無料)が必要です。お持ちでない方はこちらから入手できます。

 

診察・検査の進め方

  • 受付で保険証の確認、カルテの作成を行います。
  • 問診票を書いていただきます。
  • しっかりとカウンセリングを行います。
  • 治療時間は内容によって変わりますので事前にご説明いたします。
  • 治療が終わったあとは、必要に応じて次回の来院日をお決めします。

 

個人情報の取り扱いについて

当院では、皆様が安心して個人情報をご提供していただく為に、以下のように定めています。

(個人情報の取得・扱い)
当院は、皆様からいただく個人情報の利用目的をあらかじめ明確に定め、適法かつ公正な手段により、必要な範囲で個人情報を取得します。頂いた個人情報は治療を行う上で必要な時以外では使用いたしません。

(個人情報の保護対策)
個人情報の漏洩や滅失を防止するために、必要かつ適切な安全管理措置を講じています。また、個人情報の安全管理について院内の責任体制を確保するための仕組みを整備しています。

(個人情報の開示)
当院では本人以外に個人情報を原則として開示する事はいたしません。

(個人情報の利用と提供)
当院では、取得した個人情報を、販売や貸し出したりする事はありません。
ただし、下記の場合においてのみ、個人情報を提供する事があります。
・利用者の方の同意があった場合
・裁判所や警察などの公的機関から、法律に基づく正式な照会要請を受けた場合
・ご利用者にサービスを提供する目的で、当院からの委託を受けて業務を行う会社が情報を必要とする場合
(ただし、これらの会社も、個人情報を上記の目的の限度を超えて利用する事は出来ません)